Over den duur der kunstmatige pneumothorax-behandeling van de longtuberculose

 

DOOR SOEKIMAN, Djokja.

Lihat terjemahan.

[] Pagina 2895

De behandeling van de long-t.b.c, met kunstmatige pneumo-thorax heeft in de laatste jaren een heel sterke verbreiding onder-gaan. In vele landen wordt de conservatieve therapie, die hoofdzake-lijk bestaat uit lichamelijke rust en het z.g. hygiënisch-dieetetisch regiem, langzamerhand door de actieve chirurgische collapsbehan-deling en in het bijzonder de therapeutische pneumothorax op den achtergrond geschoven. Vooral is dit het geval in landen, waar de economische en sociale omstandigheden der bevolking een lang-durig verblijf in sanatoria en t.b.c.-ziekenhuizen en een langdurige onttrekking aan haar dagelijksch beroep en broodwinning heel moeilijk gedoogen.

De geleidelijke verbreiding der ambulante pneu, welks aantal aanhangers onder de onderzoekers nu naar de schatting van SANDOR PupeERr zesmaal zooveel bedraagt als dat der tegenstanders en van welke voorstanders o.a. zijn te noemen: MYERS, GARDI, Liu, SHAW, BERNARD, KOGAN en ten onzent: VAN BOMMEL, WISSE, VAN JOOST, PANETH, enz., het zichtbare streven al dan niet onder den drang der omstandigheden, om de stationnaire pneubehandeling te be-korten en haar zoo spoedig mogelijk door de ambulante te doen vervangen, niet alleen, maar ook den pneudrager geleidelijk weer aan arbeid te wennen en ten slotte het in handen van den medicus-practicus willen geven van het pneumothoraxapparaat door den enthousiasten pneumothoraxtherapeut ALFRED FISCHER, dit alles wijst op een verschuiving in bovengenoemde richting.

Gusrav BAER zegt in een bespreking van zijn ervaringen met de ambulante pneubehandeling hieromtrent het volgende:

„Ich habe jedenfalls die Beobachtung gemacht, dasz Arbeit, die der jeweiligen Leistungsfähigkeit des Pneumothoraxpatienten genau angepastzt ist, ausgezeichnet vertragen wird. Damit befinde ich mich durchaus im Einklang mit der modernen Auffassung über die Heilwirkung der Berufs-arbeit bei der Tuberkulose.

[] Pagina 2896

Wir sehen an jedem einzelnen, bei dem mit guten Erfolg die Arbeits-therapie durchgeführt wird, die Wahrheit des Zitates sich erweisen, dasz sich der Geist den Körper formt, und dies gilt in ganz besonderem Grade bei der Tuberkulose. Ich habe schon vor Jahren den Satz aufgestellt, dasz der Weg zur Heilung der Tuberculose nur über die Arbeit führt, und ich habe immer wieder von neuem Gelegenheit zu sehen, dasz der Satz zu Recht besteht. Von meinen ambulanten Pneumothoraxpatienten stehen 60% in Berufsarbeit, darunter auch Fätlle mit Doppelpneumothorax”.

Tegen deze tendens in de ontwikkeling der phthisistherapie, die aan het oude fundamentele principe der t.b.c.-behandeling, di. De algemeene therapie van den zieken mensch, zoo weinig recht laat wedervaren en daarentegen de mechanische orgaanbehandeling te veel op den voorgrond stelt, meent SCHRÖDER zijn stem te moeten verheffen. Hij vindt het een open vraag, of men deze ontwikkeling der t.b.c.-therapie een vooruitgang mag noemen. „Ich glaube, das Gegenteil ist richtiger”, zegt hij.

Welk standpunt men te dezer zake ook moge innemen, het feit der sterke populariseering der kunstmatige pneumothoraxbehan-deling, ook voor deze landen, blijft bestaan en het valt niet te ont-kennen, dat men in haar een hoofdwapen heeft gevonden tegen de open long-t.b.c.

Er is sedert de algemeene erkenning der kunstm. pn. beh. als een groote aanwinst voor de phthisistherapie op het internationale tuberculosecongres te Rome in 1912 een kwart-eeuw voorbijge-gaan. Vele problemen, die in het begin van haar toepassing zich voordeden, zijn grootendeels opgelost. Daartoe zijn te rekenen o.a:

1. De strijd om den voorrang tusschen de „snedemethode” van BRAUER en de „steekmethode’”” van FORLANINI-SAUGMAN, welke strijd door de praktijk in het voordeel der laatste is beslecht, Vrijwel een ieder, die zich met de pneubehandeling bezighoudt, geeft de voorkeur aan de eenvoudigere steekmethode.

2. Verder de kwestie van den aan te wenden druk.

Werd in den aanvang onder aanvoering van FORLANINI de over-druk- of de compressiepneumothorax vrijwel algemeen toegepast, sedert Ascot (1912) en PARRY MORGAN (1913) hebben aange-toond, dat tot het bereiken van een therapeutische werking der pneumothorax compressie der longen niet absoluut noodig is, maar dat een ontspanning in een min of meerdere graad zelfs betere resultaten geeft, is het principe der overdruk-(compressie-) pneu meer en meer verlaten, en het negatieve druk-beginsel (ontspan-ningspneu) heeft geleidelijk algemeene ingang gevonden.

[] Pagina 2897

Afgezien van het vermijden van complicaties, zooals verdringing van de mediastinale organen (cor, groote vaten, luchtpijp) met het gevaar op circulatiestoornissen, het bruuske breken van pleurale strengen met eventueel longperforatie, heeft het werken met ne-gatieve druk bij de k. pn. beh. onder meer dit voordeel, dat men vaak op het Röntgenscherm en op de X foto het verschijnsel der selec-tieve collaps kan waarnemen, d.i. een vorm van pneumothorax, waarbij de gezonde longdeelen nog aan de ademhalingsbeweging meedoen, terwijl de zieke gedeelten geheel gecollabeerd zijn.

Het principe en doel der pneumothoraxbehandeling is immers: het gezonde longweefsel zooveel mogelijk ongestoord te laten en slechts de zieke longhaarden tot genezing te brengen door ze te laten rusten,

Is de overdruk- (compressie-) pneu nog denkbaar, zelfs nu en dan noodzakelijk, — bv. bij een eenzijdig fibreus proces met dik-wandige, centraal gelegen „Spät-Kavernen”, (BAER heeft in zijn bovengenoemd artikel enkele gevallen, waarbij positieve druk noo-dig was, zeer instructief beschreven) —, bij kinderen met een nog zwak of fladderend mediastinum en bij de dubbelzijdige pneu-behandeling is het arbeiden met negatieve drukwaarden om re-denen, die in verband staan met de vitale capaciteit, die beneden een zekere grens niet mag gaan om het leven van den patiënt niet in gevaar te brengen, over het algemeen conditio sine qua non. Volgens GUSTAV LIEBERMEISTER und AFrED ScHoop is „für die Dosierung des doppelseitigen Pneumothorax die Bestimmung der Vitalkapasität von ausslaggebender Wichtigkeit”.

Zoowel bij de eenzijdige als bij de dubbelzijdige pneumothorax-behandeling heeft men te streven naar een graad van longcollaps, die opfimaal werkt en dit is in den regel bij de ontspannings-pneumothorax het geval.

3. Ik zou verder tot de praktisch opgeloste problemen kunnen rekenen de kwestie van de keuze van het gas, dat men in de pleura-holte laat instroomen: Os, N, CO», atmosferische lucht en nog enkele andere gassoorten.

Door de onderzoekingen van Grass is gebleken, dat de pneu-mothoraxlucht na korten tijd door gaswisseling zich aan de par-tieele spanning in de alveolairlucht aanpast (nl. 90% N, 4% Oz en 6% CO»), zoodat langzamerhand het gebruik van atmosferische lucht om praktische redenen regel wordt. Wie echter zou meenen, dat deze behandelingsmethode nu technisch volmaakt zou zijn, Gen, Tijdschr. Afl. 47 5 toont weinig inzicht te hebben in de vele moeilijkheden, die aan haar doorvoering verbonden zijn.

[] Pagina 2898

Tot de meest omstreden kwesties op het gebied der pn.beh. be-hoort zeker die over den duur. De acten over den duur van het onderhouden van de k. pn. zijn nog niet gesloten en het laatste woord hierover zal m.i. nooit kunnen worden uitgesproken.

De pioniers van deze behandelingsmethode, zooals FORLANINI, SAUGMAN, DUMAREST, e.a. wilden in de beginperiode van hare toe-passing de pneu heel lang, soms het geheele leven onderhouden.

Dit behoeft ons niet te verwonderen. Veel ervaring had men nog niet. Van een methode van behandeling kon toen nauwelijks ge-sproken worden, indien men bedenkt, dat het daarbij meer een zoeken en tasten dan een systematisch werken was,

De Röntgenologie stond destijds nog niet op het hooge ont-wikkelingspeil, waarop zij nu staat. Men kan zich tegenwoordig geen longonderzoek en vooral geen pneumothoraxbehandeling voorstellen zonder behulp der X-stralen.

ALEXANDER en BURREL achten longdiagnostiek en pneutherapie ondenkbaar zonder lichtscherm en film. Bovendien gold toen nog de klassieke indicatie van FoRLANIN: voor het volle pond. Slechts op het beperkte gebied der eenzijdige caverneuze phthisis en wel die der ver-gevorderde gevallen, die vroeger zelfs door de sanatoria werden geweigerd, vond de pneumothorax-behandeling toepassing.

Volgens CARDIS en MATTEL zou 75% van deze oude ver-voortge-schreden phthisis slechts een onvolkomen of incomplete pneu toe-laten vanwege de aanwezigheid van pleurale vergroeiïngen. Wij weten, dat adhaesies van de pleura visceralis en parietalis op de een of andere wijze het genezingsproces belemmeren of vertragen, al naar gelang van de uitgebreidheid der vergroeiingen. Men kende toen nog niet de zegeningen van de JACOBAEUS, de strengdoor-branding.

Volgens de statistieken van GRAVESSEN en UNVERRICHT is het ver-schil in genezingskans van een ziektehaard bij een volkomen en bij incomplete pneu, resp. 36,9% en 40,3%. Daarentegen zijn de reci-dieven naar de onderzoekingen van VERAN hebben uitgewezen 95% bij een onvolkomen en slechts 5% bij een totale pneu.

Om nu de kansen op een therapeutisch resultaat bij dergelijke, vroeger als verloren geachte gevallen eenigszins te verbeteren, was men destijds genoodzaakt de pneu zeer lang, ja, soms zelfs voor onbepaalden duur te onderhouden.

[] Pagina 2899

Gaan wij nu na, welken tijdsduur verschillende onderzoekers voor de pneubehandeling voorstaan, dan blijkt het volgende:

SAUGMAN beschouwt het onderbreken van de pneubehandeling als een maatregel met zooveel risico, dat hij in chronische gevallen de pneu gedurende 6 jaar onderhoudt.

RisT beveelt aan de insufflaties voort te zetten gedurende een periode, die niet beneden de 3 jaar mag zijn.

STAEHELIN stelt den duur bij betrekkelijk versche gevallen met geringe veranderingen en bij regelmatige doorvoering van de be-handeling op minstens 2 jaar.

ALEXANDER-BAER en FiSHBERG willen de pneu gedurende min-stens 2 à 3 jaar onderhouden, terwijl ALEXANDER voor uitgebreide t.b.c. een periode van 3 à 4 jaar wil reserveeren,

BurrEL onderhoudt de collaps gedurende 3 volle jaren en laat de long zich daarna weer geleidelijk ontplooien. Maar om adhaesies te voorkomen, geeft hij zoo nu en dan nog een navulling.

UNVERRICHT wil de pneu vroegtijdig aangelegd hebben en den duur op minstens 2 jaar bepalen.

Dat er van een absolute overeenstemming nog geen sprake is in de bepaling van den duur der kunstmatige pneumothoraxbe-handeling, blijkt nog duidelijker uit het feit, dat een groep van onderzoekers in sommige versche gevallen voor de kortdurende behandeling is (PARTEARROY, KLINKE, SALIM, NUEBERGER, FOR-LANINI).

De duur varieert bij deze heeren van 4 maanden tot 13 maanden.

Niet onvermeld mag worden het standpunt van een groep van onderzoekers, die het onderbreken van de pneu-behandeling afhan-kelijk stelt van het verdwijnen van de Koch'sche bacillen uit het sputum.

BRAUER wil pas na een periode van 6 tot 12 maanden negatieve sputum-bevinding, de pneubehandeling beëindigen.

FEINSCHMIDT wil dit pas na 3 jaar doen, terwijl MAyer deze ter-mijn op 1 jaar wil stellen.

VERAN legt ook den nadruk op den invloed van den duur der pn.-beh., na het a-bacillair worden van het sputum. Hij acht den geheelen duur van de behandeling, vanaf den aanleg zonder echter op de sputum-bevinding te letten, van secundair belang.

Deze verscheidenheid in de opvattingen omtrent de tijdsbepa-ling van het staken der pn.beh., is te verklaren uit „verschil in persoonlijke ervaring der afzonderlijke onderzoekers en door de verscheidenheid van hun ziekenmateriaal’”', zegt MAENDL.

[] Pagina 2900

FIsHBERG zegt hieromtrent: „In aanmerking nemende de buiten-gewoon gevarieerde klinische manifestaties van de longtuberculose, de onbestendigheid der pathologische veranderingen in de long en het verschil in de constitutioneele reactie tegenover de infectie, is het duidelijk, dat een algemeen geldende regel, of zelfs die slechts voor het grootste deel der gevallen van toepassing is, niet is te geven”’,

Elk schematiseeren is op dit gebied op grond hiervan uit den booze. Elk afzonderlijk geval moet streng individueel worden be-oordeeld.

Volgens BAER zijn de pathologisch-anatomische veranderingen, die de indicatie tot de pneu-aanleg hebben gegeven, ook voor de beoordeeling der behandelingsduur van overwegende invloed, Hoe uitgebreider en actiever de afwijkingen, des te langer moet de pneu worden onderhouden. Hoe minder gunstig de mechanische voor-waarden voor een ideale collaps zijn (pleurale vergroeïïng, exsu-daat), hoe langer de behandeling moet worden voortgezet om een even goed resultaat te bereiken.

Verder wil BAER een langere duur voor de ambulante pneu, vooral voor die, welker drager in zijn actieve beroep staat, dan voor de stationnaire pneu.

De „Spät-Kaverne’”’, vooral in de hooge ouderdom en de pu-berteitsphthisis dienen eveneens langer te worden behandeld.

Wanneer men dit alles overweegt en verder toevoegt het ver-schil in opvatting betreffende het begrip genezing, dat bij en-kele onderzoekers bestaat (anatomische, bacteriologische, klini-sche), moet men tot de conclusie komen, dat een nauwkeurige tijdsbepaling van den noodzakelijken duur der k.pn.beh., die alge-meene geldigheid heeft, wel tot de vrome wenschen zal blijven be-hooren.

Toch hebben talrijke ervaringen, in verschillende landen opge-daan, geleerd, dat een te kort durende collaps der long geen blijvende genezing waarborgt,

In het algemeen zijn de meeste onderzoekers het er over eens, dat de minimumduur van de k.pn.beh. niet minder dan 2 jaar mag zijn.

Voor Indië, waar het verloop der longtuberculose volgens de meening van HEINEMANN, DE LANGEN, SIEGENBEEK VAN HEUKELOM

[] Pagina 2901

(persoonlijke mededeeling) nog vaak verschilt van het klinische beeld der chronische long-phthisis in Europa en niet zelden een acuut karakter draagt, dient de pn.beh. bij aanwezige indicatie vroegtijdig aangelegd en haar duur eerder verlengd dan verkort te worden.

Literatuur.

SáNDOR PUDER: Die Statistik der künstlichen Pneumothoraxbehandlung in Ungarn und die Schaffung einer Landesorganisation für die Nach-füllungen. (Z. Tok. Band 77, Heft 5-6, blz. 324, 1937).

MYers, J. ARTHUR: Collapse therapy and the ambulatory patient. J. thorac. Surg. 3, 175-197 (1023).

Liu, T‚ C: Limitations of artificial pneumothorax treatment under Chi-nese Conditions. Chin. med. J. 48, 249-252, 1934,

SHAW, CEDRIC: The value of artificial pneumothorax in pulmonary tuber-culosis. Quart. J. Med. N.s. 2, 179-200 (1933).

BERNARD, ADOLPHE: Le pneumothorax thérapeutique „ambulatoire”. Paris: G. Doin et Cie. 1932,

KOGAN, LEON: Ambulante Pneumothoraxbehandlung bei der einseitigen Lungentuberculose. Z. Tbk. 57, 173-176 (1936).

VAN BOMMEL, L. B: Ambulante behandeling der tuberculose, in het bij-zonder met den kunstmatigen pneumothorax. (Eerste Ned. Ind. Tuber-culose-Congres te Malang, 23-25 Juli 1936).

WISSE, v. JOOST, PANETH: Vide discussie. (Eerste Ned. Ind. Tuberculose-Congres te Malang 23-25 Juli 1936).

FISCHER, ALFRED: Pneumothoraxtherapie in der täglichen Praxis. Weid-mann & Co., Wien-Leipzig-Bern (1935).

GusTAv BAER: Beiträge zur ambulanten Pneumothoraxbehandlung. Dtsch. Tbk. bl. 10 Jahrg., Heft 10, 11, 12 (1936).

GEORG, SCHRÖDER: Grundsätzliches zur spezifischen und unspezifischen Reiztherapie, zur chemo- und pharmakotherapie der Tuberkulose. Ergebn. d. ges. Tbk. forsch. Bd. IV, 87 (1932).

C. FORLANINI: Die Indikationen und die Technik des künstlichen Pneu-mothorax bei der Behandlung der Lungenschwindsucht. Ther. Gegenw. 49, 1908.

AscoLt: Deutsch. med. Woch. schr. 38, 1782 (1912).

PARRY MORGAN: Lancet, 2, 18 (1913).

Dr. GUSTAV LIEBERMEISTER u. Dr. ALFRED ScHoop: Der kunstliche dop-pelseitige Pneumothorax bei der Behandlung der Lungenphthise. Ergebn. d. ges. Tbk. forsch. Bd. II, 315 (1931).

Grass: cit. bij ULrici, H.: Diagnostik und Therapie der Lungen- und Kehlkopftuberkulose, 2 Aufl. 283 (1933) v. Jul. Springer, Berlin.

ALEXANDER, H.: „Der künstliche Pneumothorax”. Jul, Springer, Berlin 1931.

BURRELL, L. S, T.: Artificial pneumothorax, William Heinemann, p. 153, 1932,

[] Pagina 2902

F. CARDIS et J. MATTE: Remarques sur les relations existant entre cavernes et adhérences au cours du pneumothorax artificial. Revue de la Tub, Mai 537-543 (1930).

 

GRAVESEN, J.: Surgical aid in the management of pulmonary tubercu-losis. J. State Med, 38, 333-34- (1930).

UNVvERRICHT:; Die Thorakokaustik bei Lungentuberkulose. Rückblick auf 20 jährige Beobachtungen. Münch. med. Wschr. 1935, 1. 470-472,

VERAN, P.: La cessation du Pneumothorax artificiel. Ses indications, Y'avenir des malades. G, Doin & Cie, Paris 1932.

SAUGMAN: Citaat bij FISHBERG, 545-546.

Rist, E.: „Le Pneumothorax Therapeutique”’. Thérapeutique Medicale IV. (Poumons et Tuberculose, Masion et Cie. Edit. Paris 1932, 235-250).

Rist, E.: Quand faut-il interrompre le pneumothorax therapeutique. Rev. de la Tub. 3e série t. XI, No. 8 Octobre 1930.

STAEHELIN, R.: Die Erkrankungen der Trachea, der Bronchien, der Lungen und der Pleuren, in „Handbuch der Inneren Medizin” (G. v. Bergmann u. R, Staehelin). Zweiter Band (Zweiter Teil) 1663, 1930.

ALEXANDER-BAER: Praktisches Lehrbuch der Tuberkulose. Johann Am-brosius Barth, Leipzig 1931,

FISHBERG, MAURICE: „Pulmonary Tuberculosis”, 4e Edit. vol. II, 545. Lea en Febiger, Philadelphia 1932.

UNVERRICHT: _Fortschritte auf dem Gebiete der Lungenkollaps-Therapie. Fortschr. Med. 665-671, 1934.

PARTEARROY, F. R. DE: Kurzdauernder Pneumothorax in der Behand-lung der Lungentuberkulose (Spaansch) citaat bij Zentr. bl. f. d. ges. Tbk. Forsch. 38 (1934).

KLINKE, K.: Behandlung tuberkulöser Primärinfiltrationen mit kurzíris-tigen Pneumothorax. Z. Tbk. 67, 173-179 (1933).

SALIM TEvFiK: Ein Fall von raschausgeheilten Frühkaverne. Beitr. Klin. Tbk. 84, 388-389 (1934).

NEUBURGER, O.: Erfolge der Pneumothorax Behandlung bei Handarbeit-ern. Z. Tbk. 57, 232-240 (1930).

BRAUER und SPENGLER: in BRAUER, L., SCHRÖDER, G., BLUMENFELD, F.: Handbuch der Tuberkulose, Bd. Il 3 aufl. S. 459, 1923.

FEINSCHMIDT, 1: Die Kollapstherapie der Lungentuberkulose (Russisch) citaat bij Zentr. bl. f. d. ges. Tbk. Forsch. 34, 1934.

MAENDL, H.: Die Kollapstherapie der Lungentuberkulose. Jul. Spr. Wien 154, 1927.

HEINEMANN, H.: Zur Diagnostik der Tuberkulose in Tropischen Lande. Z. Tbk. 40, 325 (1924).

C. D. DE LANGEN en A. LICHTENSTEIN: Leerboek der Tropische Genees-kunde, 2e druk 1928 (572-577).